Contrato de Afiliación

(El contrato de afiliación requiere de Adobe Acrobat Reader. Usted puede bajarlo AQUÍ.)

Baje una solicitud imprimible del Contrato de Afiliación aquí

COSTO DE AFILIACIÓN: Yo entiendo que el costo de la afiliación a SUNSTAR FirstCare limita mis gastos de bolsillo por la parte no asegurada de mis facturas por servicios de ambulancia de SUNSTAR por transporte en ambulancia médicamente necesario. Si yo tengo Medicare o Seguro, mi afiliación a FirstCare cubre mis gastos de bolsillo por tales servicios. Si NO tengo Medicare ni Seguro, mi afiliación a FirstCare me da un 20% de descuento sobre los costos usuales de SUNSTAR para el transporte en ambulancia médicamente necesario. . El costo de afiliación es de $45 por persona y de $70 por familia. Haga cheque o Money order pagadero a SUNSTAR y envíelo por correo a SUNSTAR P.O. Box 31074, Tampa, FL 33631-3074.

¿QUÉ ES MÉDICAMENTE NECESARIO? “MÉDICAMENTE NECESARIO” significa que debe existir una necesidad médica de una ambulancia o de una tripulación de Soporte de Vida Avanzado (ALS) para el transporte a una institución médica para tratamiento utilizando los estándares establecidos por Medicare. SUNSTAR EXIGE UN CERTIFICADO DEL MEDICO INDICANDO QUE EXISTE UNA NECESIDAD MÉDICA CUANDO EL SERVICIO ES DENEGADO O SE ESPERA QUE SERÁ DENEGADO POR EL SEGURO DEL PACIENTE, O CUANDO HAY RAZÓN PARA CREER QUE EL SERVICIO NO ES MÉDICAMENTE NECESARIO, O SE SOSPECHA DE ABUSO. Si el certificado del médico no se recibe dentro de los 60 días siguientes a la negativa del seguro, el miembro recibirá la factura por el costo total del transporte en ambulancia. En casos de abuso repetido, la afiliación será cancelada.

¿QUÉ CUBRE MI AFILIACIÓN A FIRSTCARE? La afiliación cubre el transporte médicamente necesario originado y terminado dentro del Condado de Pinellas en ambulancias de Sunstar únicamente. La afiliación no cubre servicios de ambulancia fuera del Condado de Pinellas ni transporte en la Van de Transporte de Salud Mental de Sunstar.

¿QUIÉN TIENE COBERTURA EN UN PLAN FAMILIAR? El plan de cobertura familiar cubre a los miembros de la familia con parentesco de consanguinidad o por matrimonio que residan permanentemente en la misma casa del miembro principal.

SI YO TENGO SEGURO, ¿QUIÉN RECIBIRÁ LOS REEMBOLSOS DEL SEGURO? Yo entiendo que soy el responsable de pagar los servicios de ambulancia que me sean prestados por SUNSTAR de conformidad con las provisiones de este contrato. Yo entiendo que SUNSTAR presentará solicitudes de reembolso a las compañías de seguro, incluyendo Medicare. Por medio de este documento asigno a SUNSTAR mis derechos a reembolsos por servicios de transporte prestados. Si yo recibo pagos directamente del seguro, acepto remitir oportunamente tales fondos a SUNSTAR.

Para ayudar a procesar las solicitudes de reembolso, autorizo la revelación de la información médica necesaria para el proceso de la solicitud, y autorizo, además, que los pagos de reembolso sean hechos directamente a SUNSTAR. En caso de que yo reciba pagos de mi compañía de seguro, yo endosaré el cheque y lo remitiré por correo a SUNSTAR P.O. Box 31074, Tampa, FL 33631-3074. Si no remito el pago a SUNSTAR, yo entiendo que recibiré una factura por esa cantidad.

FECHAS DE EFECTIVIDAD: Yo entiendo que mi afiliación entrará en vigencia cuando SUNSTAR reciba el pago total y el contrato de afiliación debidamente llenado y firmado. Los pagos deben tener fecha de correo a más tardar el 31 de marzo de 2005, para garantizar los derechos bajo este contrato. La afiliación bajo este contrato expira el 31 de marzo de 2006.

REEMBOLSOS: Yo acepto también que a la terminación de este contrato, mi tarifa de afiliación será utilizada para cubrir los costos de administración del plan y del proceso de mi solicitud. Por lo tanto, no tengo derecho a ningún reembolso del dinero pagado a SUNSTAR bajo este contrato antes o después de la fecha de vigencia del contrato.

NECESIDAD DE COBERTURA: Al solicitar afiliación al plan, entiendo que la responsabilidad de determinar mi necesidad de cobertura es mía. La tarifa de afiliación no será devuelta si posteriormente a la solicitud de afiliación el afiliado decide que no desea cobertura. Como Medicaid paga 100% de los servicios de ambulancia CUBIERTOS requeridos por personas afiliadas al programa, los beneficiarios de Medicaid no necesitan afiliarse a este programa. Cualquier pago o tarifa de afiliación recibidos de beneficiarios de Medicaid serán considerados como una donación voluntaria a SUNSTAR.

PRUEBA DE AFILIACIÓN: Su cheque o factura de su tarjeta de crédito es su recibo. No se necesitan tarjetas de afiliación y, por lo tanto, estas no se expiden. Si usted recibe servicio de transporte, su afiliación será verificada por el personal de SUNSTAR.

AL FIRMAR AL REVERSO, YO ACEPTO CEÑIRME A LOS TÉRMINOS DE ESTE CONTRATO .

Para más información, por favor visite nuestros sitios en Internet:

http://www.sunstarems.com

http://www.pinellascount.org/EMS/default.htm